慢性肾脏病患者如何使用拟钙剂？

慢性肾脏病（CKD）患者随着肾功能的减退，会出现钙、磷、活性维生素D代谢的紊乱，进而刺激甲状旁腺激素（PTH）的分泌，最终导致继发性甲旁亢（SHPT）的发生——可导致骨病、心血管钙化、异位软组织钙化等不良后果。

　　目前临床常用于治疗CKD患者SHPT的药物有：磷结合剂、维生素D及其类似物、拟钙剂等。近日，拟钙剂在慢性肾脏病患者中应用共识专家组就拟钙剂在CKD患者中的应用发布了相关建议，一起来看一下吧！

　　拟钙剂的药代特点

　　目前拟钙剂药物包括盐酸西那卡塞、Etelcalcetide和Evocalcet。盐酸西那卡塞是目前唯一在中国上市的拟钙剂，于2015年2月在中国上市，并被批准用于治疗“维持性透析患者的SHPT”。

　　经细胞色素P450（CYP）3A4、CYP2D6、CYP1A2等多种酶代谢。主要经肾脏排出（80%），另约17%经粪便排出。口服后2-6 h血药浓度达峰值（Cmax）。与食物同服，盐酸西那卡塞的Cmax和药时曲线下面积（AUC）可增加50%-82%。该药呈双相消除，消除半衰期为30-40h。连续给药7d血药浓度达稳态。Cmax和AUC随给药剂量的增大而成比例地增加。盐酸西那卡塞体内分布广泛，表观分布容积为1000 L。血浆蛋白结合率为93%-97%，透析不能清除。

　　拟钙剂的使用方法

　　口服盐酸西那卡塞，初始剂量为成人25 mg（l片），每日1次，随餐服用，或餐后立即服用。药品需整片吞服，不建议切分后服用。

　　拟钙剂给药初期及剂量调整阶段应密切观察患者的症状，注意不良反应的发生。建议在服药前测定iPTH和血清钙。给药初期阶段及剂量调整阶段（目标为开始给药后约3个月），每两周测定1次iPTH浓度，每周测定1次血清钙；维持期至少每2周测定血清钙；iPTH水平基本稳定后，每月测定1次。在充分观察患者iPTH及血清钙、血清磷的基础上，可逐渐将剂量由25 mg递增，增量调整幅度为每次25 mg，增量调整间隔不少于3周，最大剂量为100 mg。最大剂量使用两个月iPTH无下降考虑拟钙剂治疗无效。

　　拟钙剂的常见不良反应

　　胃肠道不良反应

　　常见的胃肠道不良反应有恶心呕吐、胃部不适、食欲不振和腹胀等，发生率与患者使用拟钙剂的剂量密切相关。为减轻胃肠道反应推荐患者下午或夜间服药。患者的胃肠道症状一般较短暂，程度轻微至中度。症状明显者建议给予对症处理。

　　低钙血症

　　研究显示，服用拟钙剂后的血清钙下降较常见，但是出现血清钙低于75 mg/L(1.8 mmol/L)的患者比例较少；停药后，大部分患者血清钙浓度均可缓慢恢复。

　　由于发生低钙血症时会导致QT间期延长、麻痹、肌肉痉挛、心律不齐、血压下降以及癫痫等临床症状，因此建议在服用拟钙剂的治疗初期阶段及剂量调整阶段每周测定1次血清钙浓度，在维持期至少每2周测定血清钙浓度。

　　若患者血清钙浓度为75-84 mg/L（1.8-2.1 mmol/L），盐酸西那卡塞原则上不增量（可根据情况减量），考虑使用钙制剂或维生素D制剂，每周至少测定一次血清钙，建议实施心电图检查；当血清钙恢复至84 mg/L（2.1 mmol/L）以上才可增量盐酸西那卡塞。

　　若血清钙浓度<75 mg/L（1.8 mmol/L），立即停用盐酸西那卡塞；需确定血清钙恢复至84 mg/L（2.1 mmol/L）以上，才重新开始给药，并从停药前剂量或更低剂量开始给药。

　　哪些患者应慎用拟钙剂？

　　患者有以下情况时慎用拟钙剂：

　　➤低钙血症；

　　➤有癫痫发作风险或既往有癫痫史；

　　➤肝功能异常；

　　➤消化道出血或既往有消化道溃疡病史；

　　➤孕妇及可能怀孕的女性；

　　➤哺乳期女性，若不得已需使用时，应中止哺乳；

　　➤由于65岁以上患者较65岁以下患者的不良反应（特别是QT间期延长）发生率呈增高的趋势，因此65岁以上患者应谨慎使用，发现不良反应时及时减少剂量或停药。

　　与其他药物同用有何注意事项？

　　细胞色素P4503A4酶（CYP3A4)强抑制剂类会导致盐酸西那卡塞药物浓度升高：CYP3A4可部分代谢盐酸西那卡塞。如果患者开始使用CYP3A4强抑制剂（如酮康唑、伊曲康唑），则可能需要减少盐酸西那卡塞的剂量1391。合并使用这些药物的患者应密切监测PTH和血清钙浓度。

　　通过细胞色素P4502D6酶(CYP2D6)途径代谢的药物需减少剂量：盐酸西那卡塞是CYP2D6的强有力的抑制剂。通过CYP2D6途径代谢的药物特别是那些治疗剂量范围狭窄的药物（如氟卡因类和大多数三环类抗抑郁药）可能需要减少剂量。

　　来源：中华肾脏病杂志