肾病患者该如何选择降糖药？

良好控制血糖对于肾病患者至关重要。

慢性肾脏病（CKD）是严重威胁人类健康的常见慢性病，高血糖是其发生和发展的主要原因之一。有研究显示，20%左右的CKD患者合并有糖尿病。

因此，良好控制血糖对于肾病患者至关重要。而降糖药种类繁多，在临床工作中，必须充分了解各种降糖药物的药代和药效动力学特点，结合患者肾功能情况进行个体化选择，确保有效降糖的同时不增加低血糖及其他不良事件的风险。

1 选药原则

CKD患者口服降糖药的选择应基于药物的药代和药效动力学特征以及患者的肾功能水平综合判断。

2 血糖控制目标

肾病患者的血糖控制应遵循个体化原则。

糖化血红蛋白（HbA1c）不超过 7%；

eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2 肾病患者HbA1c≤8%；

对老年患者，HbA1c控制目标可适当放宽至8.5%。

3 降糖药的选择

1）双胍类

二甲双胍主要以原形经肾小管排泄。作为2型糖尿病控制血糖的首选药物，二甲双胍本身不会对肾功能有影响，但在肾功能不全时，二甲双胍可能在体内蓄积，甚至引起乳酸性酸中毒。

临床上需根据患者估算的肾小球滤过率（eGFR）水平决定二甲双胍是否使用以及用药剂量：eGFR 45~59 ml·min-1·1.73 m-2 减量，eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2 减禁用。

2） 磺脲类

大部分磺脲类药物由肝脏代谢，本身及代谢物主要经肾脏排泄，因此在肾功能受损的患者中可能蓄积。由于磺脲类药物促进胰岛素分泌，eGFR下降患者接受磺脲类药物治疗的低血糖风险增加，应加强血糖监测。一般情况下多数磺脲类药物在CKD 1~2期无需调整剂量，3期减量，4~5期禁用。

3）格列奈类

瑞格列奈及其代谢产物主要经肝脏代谢，通过胆汁排泄，少部分经肾排泄，因此瑞格列奈可应用于肾功能不全患者，但CKD 4、5期或肾脏移植、透析者，建议减少剂量，以降低低血糖风险。

那格列奈主要在肝脏代谢，83%经过尿液排泄，但在eGFR 15~50 ml·min-1·1.73 m-2 的糖尿病患者中生物利用度和半衰期与健康人相比差别不大；轻中度肾脏损害无需调整剂量，在CKD 5期患者，其活性代谢产物水平蓄积，应谨慎使用。

4）α-糖苷酶抑制剂

α-糖苷酶抑制剂口服后被胃肠道吸收不到1%，故一般认为对肾功能无影响。但随着肾功能降低，α-糖苷酶抑制剂及其代谢产物的血药浓度显著增加，eGFR< 25 ml·min-1·1.73 m-2 患者应禁用阿卡波糖，eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2 患者慎用伏格列波糖。

5）噻唑烷二酮类（TZD）

TZD药物主要经过肝脏代谢。大部分吡格列酮经胆汁由粪便清除。罗格列酮可被完全代谢，无原形药物从尿中排出。肾功能下降的患者无需调整剂量。严重肾功能障碍应禁用吡格列酮。需要注意的是，TZD可增加水钠潴留风险。

6）胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂

利拉鲁肽代谢产物可通过尿液或粪便排泄；艾塞那肽经蛋白水解酶降解后，主要通过肾小球滤过消除；利司那肽通过肾小球滤过清除。这类药物均可应用于CKD 1~3期患者，ESRD患者不建议使用。

7）二肽基肽酶-Ⅳ（DPP-4）抑制剂

利格列汀主要以原形通过肠肝系统排泄，肾排泄低于给药剂量的5%，用于CKD 1~5期的患者均无需调整剂量。

西格列汀主要以原形从尿中排泄，eGFR>50 ml·min-1·1.73 m-2 不需要调整剂量，eGFR在30~50 ml·min-1·1.73 m-2 之间剂量减半，eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2 减为1/4剂量。

沙格列汀在肝脏代谢，通过肾和肝排泄，eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2 剂量减半。

维格列汀代谢后约85%通过尿液排泄，中度或重度肾功能不全患者剂量减半。阿格列汀主要以原形通过尿液排泄，中度肾功能受损患者剂量减半，重度患者使用 1/4 剂量。

8）钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂

达格列净及相关代谢产物主要经肾脏清除，一般eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2 时不推荐使用。恩格列净经粪便和尿液消除，eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2 禁用。

卡格列净经粪便和尿液排泄，eGFR在 45~60 ml·min-1·1.73 m-2 时限制使用剂量为每日100 mg，eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2 的患者不建议使用。

应注意的是，SGLT2抑制剂可能增加尿路及生殖道感染风险，患者应适量增加饮水，保持外阴清洁，必要时给予监测和治疗。除降糖外，SGLT2抑制剂还具有降压、减重、降低尿酸等额外获益。

9）胰岛素

在CKD的早期阶段，由于胰岛素抵抗增加，胰岛素需求可能增加。对于中晚期 CKD 患者，特别是 CKD3b 期及以下者，肾脏对胰岛素的清除减少，胰岛素需求量可能下降。

对于CKD3~5期患者在联合应用胰岛素和胰岛素促泌剂时应小心，因为低血糖的风险很高。对于老年患者应尽量优先选择基础胰岛素，从而避免低血糖发生。

4 小结

全程可用且无需调整剂量：罗格列酮、利格列汀；

eGFR＞15 ml·min-1·1.73 m-2 正常剂量使用：那格列奈；

eGFR＞30 ml·min-1·1.73 m-2 正常剂量使用：GLP-1受体激动剂、α-糖苷酶抑制剂、格列喹酮、瑞格列奈；

eGFR＞45 ml·min-1·1.73 m-2 正常剂量使用：吡格列酮、沙格列汀、恩格列净。

参考文献：

[1]. 中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南. 中华糖尿病杂志. 2019,11(1):15-28.

[2]. 2 型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识(2015年更新版). 中华内分泌代谢杂志. 2016,32(6):455-460.

[3]. Trends in Chronic Kidney Disease in China. New England Journal of Medicine. 375(9):905–906. doi:10.1056/nejmc1602469.

来源：医学界

本文作者：尤   璐