他的肾衰竭，给许多高血压患者敲了一个警钟
这是一位患者的肾功能检查结果，图1。
这位患者41岁，从外地特意赶来。ECT测肾小球滤过率为26.51ml/min（正常人90ml/min以上，低于30ml/min即为重度肾衰）。该名患者有少量蛋白尿，而且还是最近2年出现的，除了高血压，没有其他病史，考虑是高血压性肾衰竭。
高血压为何会进展为肾损伤？
可能许多人不理解，那么多高血压病人，也没见引起这么严重的肾衰，他的高血压为什么会造成这么严重的肾损伤呢？他不到30岁就发现高血压，收缩压经常超过200mmHg，他开始没在意，后来在意了，做过许多检查，用遍了所有的降压药，血压就是降不下来，服药后收缩压160mmHg是常态。一项研究发现，如果收缩压持续超过180mmHg，那么肾小球滤过率平均每年下降10ml/min。正常人肾小球滤过率为90ml/min，如果每年下降这么多，用不了多少年就会快速进展为尿毒症。
所以，他的肾衰是长期高血压的必然结果。
除此之外，他的左肾小球滤过率是7.58ml/min，右肾小球滤过率是18.94ml/min。两侧不一样，左肾明显差，不排除左肾动脉还有狭窄导致了左肾缺血。他自述经常胸闷，当地的心内科医生怀疑他的冠状动脉也有狭窄，当然，确诊需要做血管造影。但是，他的肾功能这么糟糕，没有医生敢冒风险给他做冠状动脉造影和肾动脉造影。
也许有人问，他用了那么多药，为什么血压降不下来呢？那我们看看他的血钾结果：3.3mmol/L，关键就在这里（图2）。
患者自述几年前就发现低血钾，解决办法就是不定期的补钾。
高血压、低血钾，首先考虑是一种特殊的疾病：原发性醛固酮增多症。
原发性醛固酮增多症
双肾上方各有一个小小的腺体，称肾上腺，许多激素都是它分泌的，比如糖皮质激素（也就是我们通俗说的激素）、盐皮质激素（醛固酮）和性激素。原发性醛固酮增多症就是肾上腺增生或者结节导致的醛固酮分泌过多而引起的疾病。
醛固酮的主要作用是保钠排钾，通过肾脏不断的将钠离子留下而把钾离子排出体外。醛固酮分泌过多，体内的钠离子就会越蓄积越多，最终导致高血压；而钾离子排出过多导致低血钾。所以说，高血压、低血钾是醛固酮增多症的最明显的特征。
原发性醛固酮增多症并不少见，据统计，其患病率大约为5%-15%，但因为诊断困难，常常被误认为是普通的原发性高血压。原发性醛固酮增多症引起的高血压，血压很高，而且特别难治疗。如果肾上腺有明确的腺瘤，可以手术切除得以根治，但这种情况比较少见，大部分患者的治疗还是内科用药治疗。除联合使用大量的降压药（2倍以上的剂量）外，特效药是醛固酮拮抗剂螺内酯，不过长期服用该药男性容易出现乳腺增生等性激素紊乱症状，中青年男性应慎重选择，可以使用依普利酮。
出现下列情况，应高度怀疑原发性醛固酮增多症，注意筛查高血压三项并进行肾上腺CT扫描等：
1. 45岁之前出现高血压；
2. 血压持续＞160/100 mmHg，而且非常难控制，甚至出现恶性高血压；
3. 低血钾；
4. 影像学检查肾上腺增生、饱满或腺瘤等。
后续治疗
当地的医生也曾怀疑过这位患者是原发性醛固酮增多症，但没有找到证据，所以没有对症用药。其实，无论是否为原发性醛固酮增多症，他都已经属于难治性高血压了。难治性高血压，无论有没有原发性醛固酮增多症的证据，都可以使用醛固酮拮抗剂螺内酯治疗。
3天前他第一次来诊，我已经给他开了螺内酯，用药2天后收缩压为150mmHg，现正等待以后的疗效。
来源： 肾病科普
作者：天津市泰达医院 李青
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