透析患者蛋白质能量消耗，如何诊疗？

蛋白质能量消耗（PEW）是一种体内蛋白质和能量储备下降的状态，与CKD患者功能降低，生活质量下降以及发病率和死亡率增加相关。在维持性血液透析患者中，PEW的患病率约为30%-70%。那么，血液透析患者PEW该如何诊断和治疗呢？来自田纳西大学的Csaba Pal Kovesdy和Menaka Sarav就此进行了分享。

　　病例资料

　　一52岁高血压和CKD5期男性，肾功能进行性下降，食欲减退和味觉障碍。身高：5英尺4英寸，体重：70.3 kg；体质指数：26.5 kg/m2。体格检查见足部水肿，血清白蛋白：3.3 g/dl，主观全面营养评定法显示轻度PEW。

　　PEW可于CKD早期出现，随着CKD的进展，PEW发生、发展风险增加。引起CKD患者PEW的病因多样，包括但不限于营养摄入不足和慢性炎症。由于患者病理生理学复杂，通常无特异性预防方法。

　　为清除尿毒症毒素，改善PEW，对该患者进行透析治疗。每月监测一次血清白蛋白，体重和标准化蛋白氮呈现率，每4-6个月进行一次主观全面评定和膳食调查。

　　透析2-3个月后，患者尿毒症症状改善。体重68 kg，体质指数25.7 kg/m2，体格检查显示血容量不足，血清白蛋白3.8 g/dl（目标>4 g/dl），标准化蛋白氮呈现率0.9 g/kg/d，主观全面营养评定显示轻、中度PEW。膳食摄入调查显示患者每天消耗27千卡/kg，每天摄入0.8 g/kg蛋白质。

　　因优化口服摄入是改善PEW的首要步骤，故对患者加强宣教以改善饮食摄入。血液透析患者饮食建议增加蛋白质摄入量（1.2 g/kg/d），能量摄入为30-35 kcal/kg/d；因此鼓励患者增加高热量食物和高生物价值蛋白质，并告知如何改善摄入量。同时，限制磷或钾的摄入量。由于富含蛋白质的食物是磷的主要来源，限磷可间接减少蛋白质摄入量，告知患者选择高蛋白低磷食物，以及降低磷含量的烹饪方法，鼓励患者使用磷结合剂。随后数年，患者状态相对稳定，营养参数维持在合理范围。

　　约透析3.5年后，患者因肺炎入院。出院时体重57 kg（相比68 kg，体重下降约17%），体质指数22 kg/m2，血清白蛋白3.1g/dl，主观全面营养评定显示中、重度PEW。遂给予口服营养补充，并鼓励其增加蛋白质和高热量食物摄入量，以期体质指数≥23 kg/m2。另外，还给予米氮平和哌醋甲酯（methylphenidate）治疗。

　　对于出现PEW恶化的患者，应全面评估导致营养不良的非营养原因。其中病史和体格检查是评估的基础，通过详细询问病史和体格检查可能就会发现导致患者食欲减退和蛋白质分解代谢增加的原因，如恶性肿瘤，抑郁症，痴呆症症状或炎症来源（如隐匿性或明显感染）。此外，还需要进行胃肠道检查以明确是否具有功能或结构异常（如牙齿不良，吞咽困难，胃轻瘫等）。纠正非营养原因后，接下来就是营养管理。若口服摄入不足，可添加口服营养补充剂。但需要注意的是，糖尿病血透患者补充营养剂时应控制血糖。

　　随后4个月，患者营养指标无改善。虽然优化饮食并补充营养剂，但患者病情持续恶化。体重从57 kg降至55 kg（既往为68 kg，体重减轻约20%）；体质指数20 kg/m2；血清白蛋白3.1g/dl；标准化蛋白氮呈现率0.8 g/kg/d；主观全面营养评定显示重度PEW。膳食摄入调查显示患者能量摄入为21千卡/kg/d，蛋白质摄入量为0.7 g/kg/d。由于患者PEW较为严重，给予经导管肠内营养治疗，但患者不耐受，遂给予透析中胃肠外营养并加强对患者宣教改善口服摄入量。

　　透析中胃肠外营养是在血液透析过程中静脉输注必需营养素的方法。因透析中胃肠外营养不足以达到营养目标（除非患者口服摄入量充足），KDIGO指南建议透析中胃肠外营养仅用于对肠内营养不耐受的患者。但欧洲指南建议，口服补充营养无效者在开始肠内营养治疗之前，可使用透析中胃肠外营养。由于各指南推荐意见不统一，临床医生应根据患者具体情况个体化给予治疗。

　　该患者透析中胃肠外营养4个月后营养指标小幅度改善。与患者详细沟通后停止透析中胃肠外营养，给予肠内营养治疗，PEW得以改善。

　　小结

　　终末期肾病患者PEW风险较高。PEW是患者发病率和死亡率的独立危险因素，需密切监测营养指标。改善口服营养和口服营养补充是PEW管理的初始方法，效果不明显者可给予肠内营养。透析中胃肠外营养可能在部分患者中有疗效，但仅可作为辅助治疗。若上述方法仍无法达到营养目标，可进行全胃肠外营养。

　　来源：医脉通