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高血压不重视,养出了尿毒症

更新时间:2021-01-15    编辑:管理员    浏览:395



今天门诊接诊了一位患者,是位42岁的女士,外观除了有点憔悴外,也看不出什么大问题。

我问她哪里不舒服,她说,肾不好。

我给她测血压,190/110mmHg,再接过她带来的化验单一看,贫血,血红蛋白95g/L;蛋白尿2+,血尿;血肌酐严重升高,562µmol/L;彩超示双肾萎缩。

我给她计算肾小球滤过率是10.87ml/min,告诉她病情比较重,已经是尿毒症了。

她不太相信。不是不相信我,而是不认可自己的病有这么重。

我给她开了一个肾功能显像(ECT)检查,这是判定肾功能的金标准,对肾功能分级一锤定音。下午,ECT的结果出来了,11.53ml/min,与估算值差不多。

根据诊断标准,肾小球滤过率<15ml/min就诊断为尿毒症,她尿毒症的诊断确定无疑。不但有尿毒症,而且已经出现肾萎缩和肾性贫血。分析病程已经很长时间了。


引起尿毒症的原因很多,有原发于肾脏的疾病,也有其他疾病损害到肾脏再发展而来。

美国最新公布导致尿毒症的四大原因是:糖尿病肾病(43.2%)、高血压性肾脏病(23%)、肾小球肾炎(12.3%)和多囊肾(2.9%)。

而我国目前仍以肾小球肾炎列首位,糖尿病肾病和高血压性肾脏病紧随其后。其中肾小球肾炎和多囊肾是原发于肾脏的疾病,而糖尿病肾病、高血压性肾脏病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等等是其他疾病引起的肾脏病,称继发性肾脏病。


那她的尿毒症是怎么形成的呢?

简单询问她的病史,她4年前无意中发现高血压,当时血压180/100mmHg。她以为就是普通的高血压,所以也没有做检查,就自行服用降压药。但是,服药后血压并没有降到正常,不过她没在意,也没深究是什么原因。

上个月单位组织全面体检,结果发现血压181/101mmHg(服药治疗期间),而且有贫血、蛋白尿、血尿、血肌酐和尿素氮明显升高,再复查还是相似的结果,做尿蛋白定量2.2g/d,于是来诊。

她同时有高血压、蛋白尿、血肌酐升高,最大的可能有两种情况,一是慢性肾小球肾炎,二是高血压性肾脏病。慢性肾小球肾炎简称肾炎,是原发于肾脏的疾病,主要表现为蛋白尿、血尿、高血压,统称"肾炎综合征"。也就是说,肾炎引起蛋白尿、血尿和高血压。长期高血压也引起肾损害,称高血压性肾脏病。先有高血压,高血压引起蛋白尿和血肌酐升高。

一般来说,慢性肾炎的高血压、蛋白尿和血尿同时出现,或者蛋白尿早于高血压。尿蛋白定量常常超过1g/d,血压非常高,难以控制。而且一些类型的肾炎肾功能恶化比较快,如果治疗不及时,个别类型的肾炎几年之内就发展到尿毒症。

高血压大多40岁以后出现,如果不及时控制,10年左右出现微量蛋白尿和血肌酐升高,蛋白尿明显晚于高血压出现,而且高血压性肾脏病尿蛋白定量一般不超过1g/d。

不是所有的血压高都是一样的,也不是所有的高血压都是原发性高血压,许多高血压是由其他疾病引起的。肾脏受损后会引起高血压,称肾性高血压,特点是高血压的同时有蛋白尿,而且血压难以控制。

她的病史不清,无法判断高血压和蛋白尿的出现顺序。但是,她的尿蛋白定量较高,肾功能恶化较快,分析应该是慢性肾小球肾炎

此外,她38岁时发现高血压。一位女士,不抽烟、不喝酒,生活方式相对同龄男性来说比较健康,原发性高血压的可能性相对较小。而且高血压4年就发展到尿毒症,高血压性肾脏病的可能性更是较小。

据此分析,她4年前的高血压就是肾性高血压,先有肾脏病,后出现的高血压,但遗憾的是,她没有进行任何检查。

其实,别说一位年轻的女性发现高血压应该查原因,就是40岁以下的男性发现高血压,也应查是否存在导致高血压的疾病,比如说肾脏实质病变、肾血管疾病和肾上腺疾病等。

《中国高血压防治指南2018版》明确建议,发现高血压后要评估靶器官的损害程度,其中对肾脏的评估是这样描述的:肾脏损害主要表现为血清肌酐升高、估算的肾小球滤过率(eGFR)降低,或尿白蛋白排出量增加。微量白蛋白尿已被证实是心血管事件的独立预测因素。高血压患者,尤其合并糖尿病时,应定期检查尿白蛋白排泄量,监测24小时尿白蛋白排泄量或尿白蛋白/肌酐比值。

如果这位女士,发现高血压后去正规医院就诊,接受医生的建议,哪怕做一个非常简单而且廉价的尿常规,也不至于漏掉肾脏病的诊断。如果慢性肾病早发现、早治疗,控制病因,控制高血压,肯定不会发展到这一步。她们两口子都后悔莫及。所有的遗憾都是不遵守规范、疏忽大意。

养病养成尿毒症。她问我怎么办?

到了现在这个程度,可选择的措施已经不多了。首先肾脏替代治疗,包括血液透析、腹膜透析和肾移植

其次,还要积极地内科治疗,严格地控制血压达标130/80mmHg以下,纠正肾性贫血和钙磷代谢障碍,避免心血管并发症的发生。半数尿毒症患者死于心血管疾病,肾性高血压、肾性贫血、钙磷代谢障碍是主要原因。

现在控制血压可以提高生命治疗,延长生命时间。






来源:肾病科普